Homepagina | Contactformulier

Aanvraag offerte Autoverzekering.

Vul hier uw gegevens in. Het juist en correct invullen van alle velden zal ons helpen om een zo juist mogelijke offerte te berekenen. * vereiste velden
Gegevens voornaamste bestuurder
Voornaam*
Naam*
Straat + nr
Postcode
Gemeente / Stad
E-mail*
Telefoon*
Uw geboortedatum	dd/mm/jjjj
Ambtenaar	maak een keuze ja neen
Uw beroep	maak een keuze arbeider bediende zelfstandige ambtenaar onderwijzer (brug) gepensioneerde student zonder beroep
Burgerlijke stand	maak een keuze Alleenstaand Gehuwd Weduwenaar Gescheiden Feitelijk gescheiden
Nationaliteit*:	maak een keuze België Duitsland Frankrijk Luxemburg Nederland ---------------------- Irlande Italie Pologne Rep.Tcheque Republique Des Fidji Slovenie Soudan Spanje Suisse
Geboortedatum voornaamste bestuurder *	dd/mm/jj
Datum afgifte rijbewijs	dd/mm/jj
Geslacht	Mannelijk Vrouwelijk
	Ga verder op de volgende pagina >

Gegevens te verzekeren voertuig
Merk en model *
Cylinderinhoud *	cc
Voertuig ingeschreven als	maak een keuze personenwagen lichte vrachtwagen vervoer eigen rekening lichte vrachtwagen vervoer rekening derden oldtimer kampeerwagen andere
Vermogen in KW	KW
Type 4x4	maak een keuze ja neen
Firmawagen	maak een keuze Beperkt gebruik / woon - werk verkeer Firmawagen beroepsgebruik Firmawagen geen beroepsgebruik
Brandstof	maak een keuze benzine diesel LPG
Aantal Kilometers per jaar	maak een keuze weet het niet tussen 0 en 10.000 km meer dan 10.001 km
Datum 1ste in gebruik van het voertuig	dd/mm/jj
Vorige pagina	Ga verder op de volgende pagina >

Gewenste waarborgen
Verplichte dekking Burgerlijke aansprakelijkheid
Rechtsbijstand	maak een keuze Neen niet nodig Mini of basisformule Uitgebreide rechtsbijstand
Dekking omnium / eigen schade	Neen, ik wens geen omnium Ik wens een mini omnium Ik wens een volledige omnium Mini omnium = diefstal, glasbraak, brand, natuurevenementen, aanrijding met dieren. Te verzekeren waarde: Catalogusprijs EXCL BTW: € Cabrio: maak een keuze ja neen Alarmsysteem: maak een keuze weet het niet Standaard gemonteerd syteem VV1 VV2 CJ1 CJ2 Voertuig in garage: maak een keuze neen ja, 's nachts Grote omnium = waarborgen mini omnium + voertuigschade (blikschade na eigen fout, totaal verlies, vandalisme,...) Te verzekeren waarde: Cataloguswaarde excl btw: € Cabrio: maak een keuze ja neen Alarmsysteem: maak een keuze weet het niet Standaard gemonteerd syteem VV1 VV2 CJ1 CJ2 Voertuig in garage: maak een keuze neen ja, 's nachts Vrijstelling: 0 euro 1,5% 2% 2,5% 3% 5% 10% (in % verzekerde waarde) Bedrag vrijstelling: €
Ongevallen bestuurder	maak een keuze Neen niet nodig Ja
Bijstand (pechverhelping)	maak een keuze Neen niet nodig Ja, formule Binnenland Ja, formule Binnenland + Buitenland
Gewenste premiebetaling	maak een keuze jaarlijks zesmaandelijks (+ bijpremie) driemaandelijks (+ bijpremie)
Bijkomende informatie
Bent u reeds opgezegd of geweigerd geweest door een verzekeringsmaatschappij voor een autoverzekering??	maak een keuze neen, ik ben nooit opgezegd geweest ja, polis opgezegd door verzekeraar na schadegeval(len) ja, polis opgezegd problemen premiebetaling ja, polis opgezegd onbekende of andere reden
Uw huidige / laatst gekende BM graad *	Kies een BM graad 15 14 13 12 11 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 -1 -2 weet het niet graad op laatste vervaldagbericht
Aantal ongevallen in fout laatste 5 jaar	ongevallen in fout laatste 5 jaar
Aantal ongevallen in fout laatste 3 jaar	ongevallen in fout laatste 3 jaar
Opmerkingen (vrije tekst)
< Vorige pagina 2

Clerckx Verzekeringen bvba clerckx.bvba@clerckxverzekering.be | http://www.axadiest.be | Sitemap | Legal
Adres: Eduard Robeynslaan 38 - 3290 Diest Tel: 013/31.12.35 | Fax: 013/32.13.86
FSMA toelating: 11257 A-cB | Ondernemingsnummer: 0438709620 | Copyright Webassur bvba © 2012 | 8047617 | 8047617 7.02